(Pieczęć wnioskodawcy)
..........................................................
(Miejscowość i data)

Burmistrz Miasta Żarów
ul. Zamkowa 2
58-130 Żarów

WNIOSEK 
O WPIS DO REJESTRU DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ W ZAKRESIE ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI

	A	Dane wnioskodawcy
(proszę wypełnić drukowanymi literami)	
Pełna nazwa:

Miejscowość:
	Ulica:	
Nr domu/lokalu:
	Kod pocztowy:	Poczta:	
NIP:

	REGON:	
	A.1	Dane pełnomocnika 1
(proszę wypełnić drukowanymi literami)	
Imię i nazwisko:

Miejscowość:
	Ulica:	
Nr domu/lokalu:
	Kod pocztowy:	Poczta:	

Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 z późn. zm.) wnoszę o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

B	Rodzaje odbieranych odpadów komunalnych
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)	
	Kod odpadu	Grupy, podgrupy i rodzaje odpadów	
20	Odpady komunalne łącznie z frakcjami gromadzonymi selektywnie	
20 01	Odpady komunalne segregowane i gromadzone selektywnie (z wyłączeniem 15 01)	
	20 01 01	Papier i tektura	
	20 01 02	Szkło	
	20 01 08	Odpady kuchenne ulegające biodegradacji	
	20 01 10	Odzież	
	20 01 11	Tekstylia	
	20 01 13*	Rozpuszczalniki	
	20 01 14*	Kwasy	
	20 01 15*	Alkalia	
	20 01 17*	Odczynniki fotograficzne	
	20 01 19*	Środki ochrony roślin I i II klasy toksyczności (bardzo toksyczne i toksyczne np. herbicydy, insektycydy)	
	20 01 21*	Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć	
	20 01 23*	Urządzenia zawierające freony	
	20 01 25	Oleje i tłuszcze jadalne	
	20 01 26*	Oleje i tłuszcze inne niż wymienione w 20 01 25	
	20 01 27*	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające substancje niebezpieczne	
	20 01 28	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice inne niż wymienione w 20 01 27	
	20 01 29*	Detergenty zawierające substancje niebezpieczne	
	20 01 30	Detergenty inne niż wymienione w 20 01 29	
	20 01 31*	Leki cytotoksyczne i cytostatyczne	
	20 01 32	Leki inne niż wymienione w 20 01 31	
	20 01 33*	Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie	
	20 01 34	Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33	
	20 01 35*	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki	
	20 01 36	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21, 20 01 23 i 20 01 35	
	20 01 37*	Drewno zawierające substancje niebezpieczne	
	20 01 38	Drewno inne niż wymienione w 20 01 37	
	20 01 39	Tworzywa sztuczne	
	20 01 40	Metale	
	20 01 41	Odpady zmiotek wentylacyjnych	
	20 01 80	Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19	
	20 01 99	Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny	
20 02	Odpady z ogrodów i parków (w tym z cmentarzy)	
	20 02 01	Odpady ulegające biodegradacji	
	20 02 02	Gleba i ziemia, w tym kamienie	
	20 02 03	Inne odpady nieulegające biodegradacji	
20 03	Inne odpady komunalne	
	20 03 01	Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne	
	20 03 02	Odpady z targowisk	
	20 03 03	Odpady z czyszczenia ulic i placów	
	20 03 04	Szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia nieczystości	
	20 03 06	Odpady ze studzienek kanalizacyjnych	
	20 03 07	Odpady wielkogabarytowe	
	20 03 99	Odpady komunalne niewymienione w innych podgrupach	

C	Załączniki	Ilość	
1	Oświadczenie, o którym mowa w art. 9c ust. 4 ww. ustawy 		
2	Dowód wniesienia opłaty skarbowej za wpis do rejestru (50,00 zł) 		
3	Upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy 		
4	Dowód wniesienia opłaty skarbowej za złożenie upoważnienia (17,00 zł) 3		

D		Dane kontaktowe osoby prowadzącej	
Imię i nazwisko:
	
Nr telefonu:

.............................................................................................
             (Podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

 	(firma, oznaczenie siedziby i adres
	albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)
    ………………………………………………...
                        (miejsce i data złożenia oświadczenia)

OŚWIADCZAM, ŻE:

1)	dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;
2)	znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.).

......................................................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)